Estudio evolutivo epidemiológico del cáncer colo-rectal en nuestro medio. Comparación entre dos periodos con más de tres décadas de diferencia1977 y 2014

Resum

El Cáncer Colo-Rectal (CCR) es una de las neoplasias más comunes que afectan a las poblaciones occidentales. En España, 90.000 personas sufren CCR, dos de cada mil teniendo en cuenta todas las edades, y cinco de cada mil en los mayores de 50 años. Cada año se diagnostican alrededor de 32.200 nuevos pacientes, pero el CCR se puede curar en más del 90% de los casos si se detecta precozmente. Es el segundo en mujeres, después del cáncer de mama, y el tercero en frecuencia en hombres, después del de pulmón y próstata. Teniendo en cuenta ambos sexos, el CCR es el que suma mayor incidencia con un 15% del total de los cánceres diagnosticados. La mayoría de los casos de CCR se diagnostican entre los 65 y los 75 años, aunque se registran casos en edades inferiores a los 40 años, generalmente asociados a una predisposición genética. Los síntomas aparecen normalmente en estadios avanzados por lo que la recomendación es la de participar en los programas institucionales de cribado que se llevan a cabo desde los distintos organismos de salud y que se dirigen a la población de entre los 50 y los 70 años, y conocer si se forma parte de los grupos de riesgo. Las principales pruebas del cribado son la detección precoz por el test de Sangre Oculta en Heces (SOH) y la endoscopia. Los principales factores de riesgo que pueden predisponer a desarrollar esta neoplasia son la presencia de pólipos adenomatosos, la edad, puesto que las probabilidades se incrementan a partir de los 50 años, los antecedentes familiares de CCR, y haber padecido ya algún otro tipo de tumor, especialmente ginecológico, u otras patologías digestivas como las enfermedades inflamatorias intestinales (EII), especialmente la Colitis Ulcerosa y, dudosamente, la patología biliar en mujeres. La prevención activa de esta neoplasia a través de los programas de cribado debe formar parte de los hábitos de salud de la población. El cribado es el método más eficaz para la detección precoz del CCR y reducción de su mortalidad e incidencia. Las personas con antecedentes familiares requieren una valoración especial en función de la edad y el parentesco. La mortalidad por CCR se puede reducir a través de su prevención mediante la polipectomía de los pólipos de tipo neoplásico y por el diagnóstico precoz. La detección precoz de un CCR eleva la tasa de supervivencia a los 5 años hasta el 90%, mientras que las tasas para los pacientes con enfermedad regional y distante son de 72% y 12.5%, respectivamente, lo que demuestra que el diagnóstico precoz puede tener un gran impacto en la supervivencia. La incidencia de CCR por cada 100.000 personas disminuyó desde 1976 con una tendencia a la baja, expresada por una variación porcentual anual promedio de -2.7% en los hombres y -2.1% en las mujeres entre 2004 y 2008. Además, la mortalidad por CCR se redujo en casi un 35% entre 1990 y 2007, y en el 2011 se redujo en un 47%. La mejoría en la incidencia y la mortalidad por CCR durante los últimos años, al menos en parte, puede ser el resultado de la prevención y el diagnóstico temprano, así como a través de la investigación y mejores modalidades de tratamiento. De hecho, se ha sugerido que aproximadamente el 63% de las muertes de CCR se puede atribuir a la falta de cribado. Según los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), la tasa de “screening” en los estadounidenses adultos de edad entre 50 y 75 años ha aumentado aproximadamente el 42% en el 2000, llegando al 59% en 2010. La Mesa Redonda Nacional del Cáncer Colorrectal estableció el objetivo de aumentar en EEUU la tasa de cribado de hasta el 80% en 2018 y esta estimación podría prevenir alrededor de 280.000 nuevos casos de CCR y 200.000 muertes hasta el 2030. Hay varias modalidades de “screening” de CCR a realizar en los pacientes con riesgo medio o aumento de riesgo de desarrollar CCR esporádico. Las recomendaciones relativas son en cuanto a la gestión de los síndromes hereditarios como la Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF), el síndrome de Lynch, el Síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ), el Síndrome de Poliposis Juvenil (SJP), el Síndrome de Poliposis Serrada (SPS) y el control de los factores ambientales prevenibles. Acerca de la detección del CCR, la tecnología actual se divide en dos grandes categorías: las pruebas de imagen y las pruebas analíticas. En ensayos controlados aleatorios no hay evidencia directa de que la prueba de SOH y la sigmoidoscopia flexible reduzcan la mortalidad del CCR. En cambio, según estudios de casos controles y de cohortes, la colonoscopia tiene la capacidad potencial de prevenir el CCR y, en consecuencia, las muertes por esta neoplasia. En EEUU, la colonoscopia es el método principal empleado para el diagnóstico precoz. Sin embargo, existen varias opciones, y la elección de la modalidad debe ser en base a la preferencia del paciente y a la disponibilidad de recursos. De hecho, las tasas de finalización de la detección son más altas cuando se recomienda el test de SOH o cuando se da la opción de SOH o colonoscopia que cuando sólo se recomienda la colonoscopia (67% o 69% vs. 38%, p < 0.001 para ambos). En general, mientras que unas técnicas son menos establecidas que otras, se coincide en que cualquier selección es mejor que nada. Los resultados de un gran estudio prospectivo basado en la población de Australia apoyan esta suposición; los participantes que habían recibido el cribado tuvieron un RR de desarrollar CCR de 0.49-0.63 (IC 95%), en comparación con aquellos que nunca fueron examinados. El cribado de CCR se debe realizar como parte de un programa que incluye un método sistemático para identificar aquellos pacientes que son elegidos, los métodos estándar para la administración de pruebas de detección en intervalos establecidos, normalización de los informes de los resultados y un mecanismo de seguimiento de aquellas personas con una prueba positiva. Las pruebas de cribado de imagen son capaces de detectar tanto el cáncer temprano como los pólipos utilizando la endoscopia o imágenes radiológicas. Las pruebas endoscópicas tienen varias limitaciones, incluidas la invasividad, la necesidad de preparación de la dieta y la limpieza, y el tiempo dedicado al examen. Un gran estudio de cohorte de 53.220 pacientes de Medicare entre la edad de 66 a 95 años, mostró que los riesgos de efectos adversos (perforación, hemorragia) tras la colonoscopia aumentan con la edad. Muchos de los factores genéticos y ambientales que contribuyen al desarrollo de esta enfermedad son ya bien conocidos. Finalmente, esta información se utilizará para mejorar las estrategias de prevención y tratamientos futuros del CCR. Mientras tanto, la conciencia y la investigación inmediata de los síntomas asociados con la neoplasia siguen siendo una alta prioridad. El diagnóstico precoz y el tratamiento quirúrgico adecuado son esenciales para lograr la mejor posibilidad de curación. Por desgracia, el diagnóstico a menudo se retrasa debido a la vaguedad de los síntomas y la reticencia de los pacientes a hablar sobre sus hábitos intestinales. En cualquier caso, la población debe saber que tiene que acudir al médico en cuanto observa sangre en las heces, anemia sin causa aparente o un cambio del ritmo intestinal sin que hayan variado los hábitos ni el medio. Y el médico debe realizar siempre un tacto rectal como rutina de la exploración, e indicar una colonoscopia ante una rectorragia o en cuanto se confirma la positividad del test de SOH, sea cual sea la edad, incluso en ausencia de otros síntomas relacionados con el CCR. El tratamiento quirúrgico es, a menudo, curativo cuando se lleva a cabo para la enfermedad localizada. Sin embargo, una vez que se han producido metástasis el pronóstico es malo y la paliación puede ser la única opción. Avances terapéuticos recientes han cambiado la evolución de CCR. Además de los agentes quimioterapéuticos más eficaces, las nuevas terapias biológicas, tales como los anticuerpos monoclonales bevacizumab y cetuximab se han introducido en el paradigma de tratamiento. A pesar del impacto de las nuevas terapias medicamentosas, las oportunidades para mejorar la supervivencia de esta enfermedad se encuentran en la detección temprana. Por lo tanto, las metodologías mejoradas para la detección de poblaciones asintomáticas y también grupos de pacientes de alto riesgo son extremadamente importantes. El médico de atención primaria es clave en el manejo del diagnóstico global de los pacientes con CCR. En este trabajo se analizan muchos de los aspectos relacionados con la biología de este tumor y se compara con su perfil de hace más de tres décadas, habiendo podido constatar la existencia de cambios en aspectos concretos de sus manifestaciones y en el estadio en el momento del diagnóstico o tras su tratamiento previo mediante radio y quimioterapia.