Factores clínicos y moleculares de diagnóstico y progresión de las displasias de cuello de útero

Zusammenfassung

La incorporación de diferentes metodologías diagnósticas en la práctica clínica habitual no siempre se ha continuado con una evaluación de los resultados en salud que se derivaban de su implantación. Este hecho ha estado asociado tanto a la dificultad de obtener datos procedentes de vida real sobre estos resultados como por las importantes limitaciones asociadas a su interpretación aislada del conocimiento actualizado. Estas limitaciones son especialmente relevantes en aquellos casos en los que una patología con importante impacto en Salud Pública, por su alta incidencia, puede ser diagnosticada de forma precoz y curada con intervenciones relativamente sencillas pero que podrían consumir recursos de forma casi ilimitada. Así, el cáncer de cuello de útero es una patología en la que se crisolizan algunos de los mayores avances que se han realizado en salud pública de los últimos años, tanto por la presencia de una enfermedad infecciosa como causa más frecuente del mismo como por el hecho de existir una técnica de muy bajo coste como método de diagnóstico precoz como es la citología cervical. Sin embargo, y a pesar de que la presencia de displasia, sobre todo la de bajo grado (CIN1), no siempre se asocia a progresión a displasia de alto grado/cáncer, la mayoría de mujeres con diagnóstico de CIN1 son sometidas habitualmente a seguimientos rigurosos y, en muchas ocasiones, a tratamientos mínimamente invasivos pero cuestionados por las recomendaciones internacionales. Para reducir este consumo de recursos sanitarios y para reducir la inevitable morbilidad clínica y psicológica de estos procedimientos se ha intentado introducir una serie de marcadores que deberían permitir estratificar mejor el riesgo de progresión de las displasias citológicas cervicales. Uno de estos marcadores es la proteína p16. Así pues, hemos evaluado el papel que la determinación de esta proteína juega en la práctica diaria dentro de una consulta de Ginecología de un hospital Universitario español con el fin de enfrentar su papel, en términos predictivos de progresión a displasias de alto grado, al papel que teóricamente se derivaría de un meta-análisis formal que incluyera a todos los estudios publicados hasta la fecha. Así hemos analizado más de 2000 estudios publicados desde el 1 de Enero de 2002 y el 17 de Julio de 2016, identificando 14 estudios (n =1.195 pacientes) con calidad suficiente para poder evaluar el papel de p16 en mujeres diagnosticadas de este tipo de displasias. Encontramos una asociación significativa entre la presencia de la proteína p16 y las lesiones de alto grado o el cáncer de cuello uterino (meta-OR de 7,53; IC 95% 5,49 - 10,32). Por otro lado, realizamos un estudio para explorar ese mismo papel de la proteína p16 en mujeres obtenidas de una cohorte retrospectiva que se construyó durante el periodo del 1 de enero 2011 al 31 de diciembre 2015 y que incluyó 224 mujeres valoradas de forma consecutiva en la consulta de ginecología del Hospital General de Segovia por lesiones cervicales con confirmación histológica. No encontramos asociación estadísticamente significativa entre la inmunotinción de p16 en las muestras de aquellas pacientes y la presencia de lesiones de alto grado o cáncer cervical. Cuando analizamos los motivos por los que no existía la citada concordancia encontramos que existían diferentes limitaciones inherentes a cada una de las dos aproximaciones que habíamos empleado. Por un lado, la heterogeneidad de los estudios incluidos en el meta-análisis era muy elevada y los diferentes métodos a la hora de determinar la positividad o negatividad de la determinación de p16 fueron muy variados. Por otro lado, en la cohorte retrospectiva, la diferencia de expresión entre aquellas muestras con displasia de bajo grado frente a la expresión en el resto de muestras fue pequeña por lo que el tamaño muestral necesario para poder explorar adecuadamente las diferencias no se había alcanzado. Finalmente, identificamos que la implantación de ciertos protocolos de actuación encaminados a mejorar la eficiencia de diversos procedimientos subyacían a la ausencia de significación estadística entre parámetros clásicos dentro de la cohorte. Por tanto, concluimos que el uso combinado de un meta-análisis junto con los datos procedentes de cohortes con pacientes con datos de vida real permiten una evaluación sólida e integrada del papel que, en resultados en salud, se deriva de la incorporación de tecnologías diagnósticas en la práctica habitual.