Autopercepción de la salud, apoyo social y salud mental en Atención Primariadiferencias entre población autóctona e inmigrante

Resumen

En España, la inmigración se ha duplicado desde la segunda mitad de los noventa, creando una nueva realidad socio-política con sus correspondientes retos sociales y sanitarios. En la actualidad, la población de España ha crecidos hasta más de 46 millones de personas y casi el 12% (17% en Madrid) de este crecimiento tiene su origen en la inmigración, sin incluir la inmigración ilegal por residentes nacidos en el extranjero. En 2010, entre 60%-80% de los extranjeros de la parte nordeste de Madrid provenían de Latinoamérica (Ecuador, Colombia, Perú, Bolivia, República Dominicana y Paraguay). Estos datos son muy parecidos a los informados en otras grandes ciudades españolas. La emigración conlleva grandes cambios en el entorno de una persona, con la incorporación de un nuevo contexto físico, institucional y sociocultural, por lo que puede ser por sí misma una experiencia estresante. Además, las personas nacidas en el extranjero pueden encontrarse muchos problemas en su país anfitrión (inseguridad laboral, inestabilidad legal, difícil acceso a la vivienda, aislamiento social y prejuicios étnicos), además de cambios importantes en su entorno que pueden suponer un riesgo para la salud y afectar a su adaptación e integración en la nueva sociedad. Dada esta realidad de problemática múltiple, el apoyo social se alza entre los factores más relacionados con el éxito de la migración y la integración en la nueva sociedad. Por lo tanto, en la experiencia migratoria, el apoyo social es una fuente de recursos de distinta naturaleza: obtención de afecto (apoyo afectivo), comprensión y oportunidades para la participación social (apoyo de interacción social positiva), obtención de información sobre el país anfitrión en la búsqueda de empleo y vivienda (apoyo emocional/informativo),obtención de acceso a recursos sociales básicos, educación y sanidad, así como asistencia instrumental en áreas como la adquisición del idioma, el procesamiento o transporte de documentos (apoyo instrumental). Algunas investigaciones previas han confirmado el efecto positivo del apoyo social y sus dimensiones funcionales en la experiencia de la migración sobre la salud y bienestar subjetivo de los inmigrantes, demostrando que las personas aisladas informaron de una salud peor, física y psicológica. Se encontró una relación positiva entre el apoyo social y la buena percepción de salud física y la autonomía funcional y una mejora del bienestar subjetivo. En general, parecen sugerir que la mera presencia de vínculos interpersonales es insuficiente, resultando esencial tener varios tipos de relaciones sociales que pueden llegar a proporcionar un impacto positivo sobre la salud de los inmigrantes. Sin embargo, los orígenes y los mecanismos de la asociación entre la inmigración, el apoyo social y el estado de salud son poco claros. Estos resultados ponen de manifiesto la necesidad de aclarar en qué condiciones resulta beneficioso el apoyo social para la salud y el bienestar de los inmigrantes. Por otra parte, se ha sugerido que el estado de salud autoinformado puede ser un predictor potente y bien validado de la mortalidad y existe evidencia de que hay diferencias entre el estado de salud de las comunidades de inmigrantes y las nativas. Diferentes investigaciones han mostrado la relación entre la inmigración y el estado de salud autoinfirmado, así como la manera de identificar el enfoque de estas relaciones y las variables mediadoras potencialemnte involucradas. Los inmigrantes latinoamericanos tienden a contar con un buen estado de salud a su llegada al país anfitrión. Esto resulta sorprendente, dada la asociación de una salud pobre con una bajo estatus socioeconómico. Sin embargo, esta paradoja desaparece con el tiempo, a medida que la ventaja de los inmigrantes latinoamericanos parece reducirse con la aculturación. La explicación para este fenómeno es poco clara. Asimismo, se han asociado muchos factores a esta percepción deteriorada de la salud: estrés, exposición traumática en el país de origen, separación de la familia, pobreza, nivel educativo bajo, bajo estatus laboral y discriminación. Todos ellos aumentan el riesgo de un estado de salud autoinformado más negativo. En la actualidad, apenas existe información sobre la prevalencia de los trastornos mentales comunes entra las poblaciones inmigrantes dentro de los países de la Unión Europea y los hallazgos encontrados no son totalmente coherentes. Estudios anteriores demostraron que los inmigrantes cuentan con mayor prevalencia de trastornos mentales comunes, frente a la población autóctona en su país anfitrión. Más concretamente, se cree que la emigración aumenta el riesgo de padecer trastornos depresivos y de ansiedad. Por otra parte, otros autores han encontrado menor prevalencia de trastornos mentales comunes en inmigrantes en comparación con la población del país anfitrión. La naturaleza de la asociación entre la emigración y la salud mental ha ido cambiando con el tiempo. Los estudios sobre la inmigración y la salud mental han apuntado que la elevada prevalencia de trastornos mentales comunes puede atribuirse a la incapacidad para cumplir las expectativas fijadas antes de emigrar. Existen pruebas de que la prevalencia y los factores de riesgo para los trastornos mentales comunes son distintos en función del sexo. Se ha observado que las mujeres presentan una prevalencia de trastornos mentales afectivos mayores que los hombres. Muchos estudios destacan el hecho de que las mujeres inmigrantes tienden a experimentar niveles mucho más elevados de estrés en comparación con los hombres en situaciones similares. Finalmente, algunas investigaciones previas sugieren que la etnicidad también es un predictor independientes de los trastornos de la salud mental. HIPÓTESIS La población inmigrante que acude a las consultas de Atención Primaria padece una mayor morbilidad psíquica que la población autóctona. Hipótesis específicas 1. El apoyo social, en términos cuantitativos (tamaño de la red social) como cualitativos, es peor en la población inmigrante que la autóctona. 2. El estado de salud autoinformado en la población inmigrante, especialmente en la población de origen latinoamericano, es peor que la de la población autóctona. 3. El nivel de estrés de la población inmigrante es mayor que el de la población autóctona. 4. La falta de apoyo social y el mal estado de salud autoinformado se asocian a peor salud mental con independencia de otros factores sociales, económicos y del nivel de estrés. 5. Los trastornos de somatización son considerablemente más prevalentes en población inmigrante que autóctona. OBJETIVOS Objetivo general Estudiar la prevalencia de los problemas de salud mental más comunes (ansiedad, depresión, trastorno somatomorfo, consumo excesivo de alcohol, trastorno de la conducta alimentaria) en población inmigrante y autóctona, que acude a las consultas de Atención Primaria, e identificar los factores asociados. Objetivos específicos 1. Describir el apoyo social de la población inmigrante y autóctona y estudiar la posible asociación entre la falta de apoyo social global y sus diferentes dimensiones (emocional, instrumental, afectivo e interacción social), con la inmigración tras ajustar por factores sociodemográficos, económicos y autopercepción de la salud. 2. Describir y comparar el estado de salud autoinformado entre autóctonos e inmigrantes de origen latinoamericano, ajustando por tiempo de residencia en España y analizar las variables sociodemográficas y psicosociales asociadas con una mejor autopercepción de la salud. 3. Estimar y comparar la prevalencia de los problemas más comunes de salud mental en población autóctona e inmigrante de origen latinoamericano. 4. Analizar la posible asociación entre tiempo de residencia en España y peor salud mental, en la población inmigrante de origen latinoamericano. 5. Identificar el modelo logístico que mejor explique los diferentes problemas de salud mental en la población de 18 a 55 años que acude a las consultas de Atención Primaria. MATERIAL Y MÉTODOS Para poder responder a los objetivos el estudio se llevó a cabo en tres etapas: ¿ Estudio I: para dar respuesta al objetivo 1 se ha realizado un estudio observacional transversal, analítico, de asociación cruzada en pacientes autóctonos e inmigrantes, entre 18 y 55 años, que acudieron a las consultas de medicina y/o enfermería en 15 centros de salud del área metropolitana de la ciudad de Madrid. ¿ Estudio II: para dar respuesta al objetivo 2 se ha realizado un estudio observacional transversal de asociaciones cruzadas en pacientes autóctonos e inmigrantes de origen latinoamericano, entre 18 y 55 años que acudieron a las consultas de medicina y/o enfermería en 15 centros de salud del área metropolitana noreste de la ciudad de Madrid. ¿ Estudio III: para dar respuesta a los objetivos 3,4 y 5 se ha realizado un estudio transversal de asociaciones cruzadas y de análisis de regresión logística de carácter explicativo, en pacientes autóctonos e inmigrantes de origen latinoamericano, entre 18 y 55 años, que acudieron a las consultas de medicina y/o enfermería en 15 centros de salud del área metropolitana noreste de la ciudad de Madrid. RESULTADOS ¿ Estudio I: o Respecto a tamaño de la red social, el grupo de inmigrantes informó que contaba con una red de apoyo más pequeña que los autóctonos (6 y 9 personas, respectivamente), lo que implicaba una diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). o Para la percepción del apoyo social global y para las cuatro dimensiones estudiadas se observaron diferencias significativas entre los inmigrantes y los nativos (p<0,001), siendo mejor siempre la percepción de los autóctonos en comparación con los inmigrantes, o Los factores que mostraron una asociación independiente con la falta de apoyo social global fueron : ser inmigrante (RP=2,72, IC 95% 1,81-4,09; p<0,01), ser hombre (RP=2,26, IC 95% 1,47-3,46; p<0,01) tener ingresos mensuales <500 euros (RP=3,81, IC 95% 2,12-6,87; p<0,01) o entre 500 y 1.000 euros (RP=1,91, IC 95% 1,27-2,88; p<0,02), padecer estrés (RP=1,94, IC 95% 1,35-2,78; p<0,01). Por otro lado, un estado de salud autoinformado como excelente/muy bueno se asocia inversamente, y de manera independiente, con la falta de apoyo social global (RP=0,46, IC 95% 0,26-0,80). o Considerando las cuatro dimensiones del apoyo social, se observó que la falta de dicho apoyo se asociaba de manera significativa con el hecho de ser un inmigrante y padecer estrés, tras ajustar por potenciales variables de confusión. Sin embargo, la variable que explicó una asociación significativa y superior con la prevalencia de la falta de apoyo social fue el hecho de percibir unos ingresos reducidos, especialmente los ingresos por debajo de 500 euros/mes (RP entre 3 y 5). ¿ Estudio II: o Las mujeres latinoamericanas respecto a los hombres latinoamericanos tienen un apoyo social más pobre (14% vs. 28%, p<0,001), son solteras con mayor frecuencia (43% vs. 35,6%, p=0,005) tienen mayor desempleo (21,8% vs. 13,4%, p=0,046) y tienen mayor medida ingresos económicos por debajo de los 500 euros (14% vs. 7,6%, p=0,006). o Respecto al porcentaje de sujetos con estrés en la muestra, los latinoamericanos notificaron más estrés (55,9%) de forma significativa que los españoles (45,6%). o Los españoles presentaron un estado de salud autoinformado mejor (bueno, muyo bueno o excelente) que los latinoamericanos (79,8% vs 69,3%, p<0,001). o Los datos crudos presentaron un gradiente descendiente de estado de salud autoinformado entre los españoles, seguido por los latinoamericanos con una residencia de menos de cinco años y los latinoamericanos con una duración mayor de la residencia en España. o Globalmente, el 75,36% (n=1.594) de los pacientes informó de un estado de salud autoinformado bueno, muy bueno o excelente. Los entrevistados que lo informaban tenían más probabilidades de ser hombres, menores de 34 años, españoles, solteros o casados, con un diploma universitario de grado medio, trabajando como gestores u obreros especializados, con unos ingresos mensuales por encima de los 500 euros, un apoyo social elevado y poco estrés. o Un análisis multivariante (Modelo 1) confirmó diferencias significativas en: estado de salud autoinformado positivo en los hombres (RP=2,24, IC 95% =1,48-3,37), edad inferior a los 34 años (RP=2,46, IC 95% =1,75-3,43), españoles (RP=1,49, IC 95% =1,06-2,10), con ingresos mensuales superiores a los 1000 euros (RP=1,96, IC 95% =1,03-3,80), con un apoyo social elevado (RP=1,80, IC 95% =1,26-2,57) sin estrés (RP=2,05, IC 95% =1,51-2,76). o Finalmente, el análisis multivariante (Modelo 2) que incluía la variable de la duración de la residencia en España (tres categorías) confirmó los resultados de análisis anteriores multivariables, con valores similares de RP para las variables, mostrando que el estado de salud autoinformado en los españoles es similar al de los latinoamericanos que han residido en España durante menos de 5 años (RP=1,09, IC 95% =0,63-1,89). Además, estos datos demuestran que haber nacido en Latinoamérica y vivido en España durante 5 años o más, se asocia a un peor estado de salud autopercibido (RP=0,58, IC 95% =0,40-0,83). ¿ Estudio III: o Los datos indican la presencia de uno o más trastornos mentales en el 49,9% (IC 95%=47,4%-52,3%) de la muestra total. La prevalencia de los trastornos mentales comunes entre los latinoamericanos fue superior a la de los participantes españoles: tanto para cualquier trastorno mental común (57,8% vs 43,9%; p<0,001) como para cualquier trastorno del estado de ánimo (40,1% vs. 34,8%, p= 0,030) y cualquier trastorno de ansiedad (20,5% vs. 15,3%, p=0,006). La prevalencia de trastornos somatomorfos fue casi el triple para los participantes latinoamericanos (18,1% frente a 6,6%; p<0,001). Sin embargo, los participantes españoles presentaban prevalencias superiores de: recurrencia de trastornos depresivos mayores, trastorno distímico, trastorno bipolar, ansiedad debida a un trastorno físico, trastornos alimentarios y trastornos alimentarios por atracones. o Se observaron claras diferencias por sexo, independientemente del país de origen. Así, las mujeres mostraron significativamente mayor prevalencia de cualquier tipo de trastorno, así como de trastornos del estado de ánimo, de ansiedad, trastornos de conducta alimentario y trastornos somatomorfos, esta diferencia resultó estadísticamente significativa, con mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres. o Para los hombres, los latinoamericanos con menos de cinco años de residencia en España y aquellos con cinco o más años mostraron prevalencias significativamente superiores para cualquier trastorno mental y para el trastorno de abuso/dependencia de alcohol que los hombres españoles. Para las mujeres, los dos grupos de latinoamericanas (menos de 5 años y cinco o más años en España) presentaron prevalencias significativamente superiores para cualquier trastorno y el trastorno somatomorfo que las españolas. o Igualmente, las mujeres latinoamericanas con cinco años o más residencia en España mostraron una prevalencia significativamente superior de trastorno de ansiedad que las mujeres nacidas en España. Los datos demuestran que no existieron diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia de los trastornos del estado de ánimo entre los latinoamericanos son menos de cinco años de residencia y los de cinco años de residencia o más. o El análisis multivariante sugiere que el sexo, el hecho de tener hijos, los ingresos mensuales, el país de residencia y el apoyo social global fueron las variables principales significativamente asociadas a cada trastorno de salud mental. o Las variables que explicaron una asociación mayor y significativa con los distintos trastornos mentales comunes fueron: el país de origen, específicamente ser latinoamericanos (RP entre 1,47 y 2,56), unos ingresos mensuales inferiores a 1.000 euros (RP entre 1,37 y 3,03), un apoyo social bajo-normal (RP entre 1,86 y 2,83) y el sexo femenino (RP entre 1,55 y 2,63). Sin embargo, el hecho de ser mujer se asoció inversamente a cualquier trastorno probable de abuso/consumo de alcohol (RP=0,12). CONCLUSIONES ¿ El Apoyo Social Global en la población autóctono es mayor que la percibida por los inmigrantes residentes en la zona noreste del área metropolitana urbana de Madrid, constituida por una mayoría de inmigrantes Latinoamericanos. Las cuatro dimensiones de Apoyo Social (Emocional, Instrumental, Interacción social y afectivo son igualmente mejor percibidas por los autóctonos que por los inmigrantes. ¿ Los españoles presentan un estado de salud autoinformado mejor (bueno, muy bueno o excelente) que los latinoamericanos. ¿ Los factores asociados con un estado de salud autoinformado positivo son: ser hombre, edad inferior a los 34 años, español, con ingresos mensuales superiores a los 1.000 euros, con un apoyo social elevado y sin padecer estrés. ¿ Al incluir la variable duración de la residencia en España (siempre , <5 años y >=5 años) se confirman los resultados anteriores, con valores similares de RP para la s variables, mostrando que el estado de salud autoinformado en los españoles es similar al de los latinoamericanos que han residido en España durante menos de 5 años. Además, estos datos demuestran que haber nacido en Latinoamérica y vivido en España durante 5 años o más, se asocia a un peor estado de salud autopercibido. ¿ La prevalencia de uno o más trastornos mentales comunes fue elevada en al muestra total, hasta el punto de estar afectado uno de cada dos participantes. o La prevalencia de uno o más trastornos mentales comunes fue más elevada que la encontrada en registros de historias clínicas de la Comunidad de Madrid, lo que parece indicar un infradiagnóstico o un subregistro. ¿ La Prevalencia de trastornos mentales comunes entre los inmigrantes latinoamerianos fue superior que la de los participantes españoles para las siguientes rúbricas diagnósticas: o Cualquier trastorno mental común o Cualquier trastorno del estado de ánimo o Cualquier trastorno de ansiedad o Trastorno somatomorfo o Trastorno por consumo de alcohol ¿ Los participantes españoles mostraron mayor Prevalencia que los inmigrantes latinoamericanos en las siguientes rúbricas diagnósticas: o Recurrencia de trastornos depresivos mayores o Trastorno distímico o Trastorno bipolar o Ansiedad debida a un trastorno físico o Trastornos de la conducta alimentaria o Trastorno alimentarios por atracones ¿ Con independencia del lugar de origen, las mujeres con respecto a los hombres mostraron significativamente mayor Prevalencia de las siguientes rúbricas diagnósticas: o Cualquier tipo de trastorno mental común o Trastornos del estado de ánimo o Ansiedad o Trastornos de las conducta alimentaria o Trastornos somatomorfos ¿ En los inmigrantes latinoamericanos, las mujeres con respecto a los hombres mostraron significativamente mayor Prevalencia de las siguientes rúbricas diagnósticas: o Cualquier tipo de trastorno mental común o Trastornos del estado de ánimo o Trastornos de la conducta alimentaria o Trastornos somatomorfos ¿ Para los hombres, los dos grupos de latinoamericanos (con menos de 5 años de residencia y con 5 o más años) presentaron prevalencias significativamente superiores para cualquier trastorno mental común y el trastorno de abusodependencia de alcohol, que los hombres españoles. ¿ Las mujeres latinoamericanas los dos grupos de latinoamericanas con menos de 5 años de residencia y con 5 o más años) presentaron prevalencias significativamente superiores para cualquier trastorno mental común y el trastorno somatomorfo que las mujeres españolas. ¿ Las mujeres latinoamericanas con 5 o más años de residencia en España mostraron una Prevalencia significativamente superior de trastorno de ansiedad que las mujeres españolas. ¿ Las variables que explican una asociación mayor y significativa con los distintos trastornos mentales comunes fueron: o País de origen (ser latinoamericano) o Ingresos mensuales inferiores a 1.000 euros o Apoyo social bajo-normal o Sexo femenino ¿ La elevada Prevalencia de trastornos mentales comunes en la población inmigrante latinoamericana no parece ser una patología importada, dado que las prevalencias informadas de dichas patologías en Latinoamérica son sensiblemente más bajas. ¿ Nuestros datos no apoyan la hipótesis del inmigrante saludable a la llegada, al no encontrar diferencias significativas en las prevalencias de trastornos mentales entre los inmigrantes recientes y los que llevan 5 o más años en España. ¿ Existen pocas probabilidades de que el cuestionario PRIME-MD haya considerado erróneamente como depresión (falso positivo) a los inmigrantes que padecieran el ¿Síndrome de Ulises¿, dado que sus principales síntomas (tristeza y llanto) no son suficientes para cumplir los criterios del DSM-IV para los cuales el cuales el cuestionario PRIME-MD ha mostrado unas sensibilidad del 92% y una especificidad del 78% (Spitzer et al., 1994)