Actuación en pacientes con traumatismo cranoencefálico leve y tratamiento antiagregante o anticoagulante oral en el servicio de urgencias de adultos: importancia de la implementación de protocolos

Résumé

Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) constituyen una de las principales causas de morbilidad y mortalidad por accidentes de diferentes tipos (1) (2). Diversos estudios han demostrado que su asociación con el tratamiento anticoagulante oral (TAO) ó con el tratamiento antiagregante plaquetario (TAGP) presenta una mortalidad cinco veces superior que en pacientes no anticoagulados o antiagregados con igual tipo de lesión (3) (4;5) Muchos han sido los conceptos que intentan definir el concepto de TCE. Consideramos como TCE, ¿cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energía mecánica¿, de acuerdo con la definición extraída de un estudio prospectivo realizado en San Diego, California (6). Esta definición incluye causas externas que pudiesen provocar conmoción, contusión, hemorragia o laceración del cerebro, cerebelo, y tallo encefálico hasta el nivel de la primera vértebra cervical. De acuerdo a las estadísticas disponibles en Estados Unidos, hasta 1,7 millones de personas sufrirán algún tipo de TCE en el período de un año, de los cuales el 80% serán atendidos y dados de alta de un servicio de urgencia médica (7). En Europa la incidencia varía entre 91-546/100.000 habitantes/año (2;8-12). En España se estima que durante el año 2001, fueron ingresados por esta causa unos 35.000 pacientes, aunque según otros estudios esta cifra podría ser aún mayor, alrededor de 92,000, teniendo en cuenta que el TCE se encuentra en ocasiones como diagnóstico secundario. Las dificultades existentes en nuestro país para conocer la incidencia exacta de TCE hace que le cifra real solo pueda ser estimada. Esta cifra ha sido enmarcada en el orden de los 200 nuevos casos cada 100,000 habitantes por año (1;13). Otro aspecto a considerar y no menos importante, es el coste generado por la atención a estos pacientes. Según un estudio que evalúa el TCEL en pacientes mayores, el coste por la atención de pacientes con TCE se estima en más de 4 mil millones de dólares al año en Estado Unidos. En cuanto a los TCEL su cifra aparece infradignosticada por lo que los costes podrían ser aún mayores (14) Para la valoración inicial de la gravedad de los TCE la mayoría de las guías siguen recomendando la utilización de la Escala de Coma de Glasgow (GCS), a pesar de las limitaciones que se le señalan, y de las que posteriormente realizaremos un análisis. Aquellos con TCE leve (TCEL) (Glasgow 14-15 puntos) se realizan casi en la totalidad de los casos desde un servicio de urgencias. En el caso de los TCE graves (Glasgow menor de 9 puntos), la conducta definitiva y el seguimiento se realiza por los neurocirujanos y las unidades de cuidados intensivos (15;16)