Utilidad de la ecografía en el manejo de fluidos y la terapia de transfusión en la hemorragia digestiva en el ámbito de urgencias

Resumen

TÍTULO: UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA EN EL MANEJO DE FLUIDOS Y LA TERAPIA DE TRANSFUSIÓN EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL ÁMBITO DE URGENCIAS. OBJETIVO: La hemorragia digestiva (HD) constituye un problema médico con significativa morbi-mortalidad y elevado consumo de recursos sanitarios, siendo uno de los motivos principales de consulta en los servicios de urgencias. Varios estudios han destacado la utilidad de la ecografía clínica en la monitorización hemodinámica, a partir del análisis de la vena cava inferior (VCI), visualizando la obliteración sistólica del ventrículo izquierdo (“Kissing del VI”) o cambios en el gasto cardíaco (VTI) antes y después de la prueba de elevación pasiva de miembros inferiores (PLR). En la actualidad, no hay evidencia directa relacionada con la aplicabilidad de este enfoque en la hipovolemia por HD. MÉTODO: Entre agosto de 2015 y abril de 2017, se reclutaron prospectivamente hasta completar un total de 203 pacientes (para un nivel de confianza del 95%, precisión 3%, proporción 5%, pérdidas estimadas 15%), que consultaron en el servicio de urgencias por HD. Se recogieron los antecedentes médicos, la exploración física, los hallazgos analíticos, variables relacionadas con el diagnóstico, con el tratamiento, con la evolución clínica y variables ecográficas relacionados con la situación hemodinámica. DEFINICIONES: Se consideró complicaciones a las 24 horas, si cumplía cualquiera de las siguientes premisas en el control clínico y analítico a las 24 horas posteriores a su llegada a urgencias: descenso de Hb o Hcto con respecto a analítica previa; descenso de pH con respecto a analítica previa; aumento de urea con respecto a analítica previa; aumento de creatinina con respecto a analítica previa; aumento de lactato con respecto a analítica previa; descenso de PAM por debajo de 60 mmHg; SO2 por debajo del 92% y empeoramiento con respecto a su llegada; FC por encima de 100 lpm. Se consideró como complicaciones a los 30 días cualquier evento inesperado que requiriese tratamiento o atención médica, durante los 30 días siguientes al episodio (se encontrase o no hospitalizado), en la mayoría de casos consecuentes al empeoramiento clínico, la recurrencia en el sangrado digestivo, la necesidad de cirugía u otro intervencionismo para el control del foco hemorrágico, la anemización y la necesidad de transfusión o la muerte. RESULTADOS: En nuestra cohorte, aquellos pacientes que presentaron datos de hipovolemia como un diámetro de VCI espiratoria (CAVAesp) < 1cm o un “Kissing del VI”, presentaron peor evolución, con mayor presencia de complicaciones a las 24 horas y 30 días, hallazgo que no se observó con otros parámetros clínicos o analíticos comúnmente empleados. Además se observó que tanto la CAVAesp < 1 cm, como la persistencia del colapso inspiratorio de la VCI (CICAVA) > 50% tras la PLR podrían ser de utilidad para identificar a los pacientes en los que es esperable una anemización a las 24 horas, permitiéndonos poder actuar para prevenirla. CONCLUSIONES: El análisis de marcadores ecográficos como la CAVAesp, CIVACA o el “Kissing del VI”, combinadas con variables clínicas y de laboratorio, nos permitiría implementar algoritmos de actuación más eficientes, ayudándonos a asignar mejor los recursos en función del perfil de riesgo, pudiendo conducir a una mejora en el pronóstico.