Utilidad clínica de la ecografía ocular en el diagnóstico del Síndrome de Terson en pacientes neurocríticos.

Resumen

Introducción La primera comunicación acerca de la presencia simultánea de hemorragia subaracnoidea y sangrado intraocular se debe a Moritz Litten en 1881. Sin embargo, esta asociación se conoce como Síndrome de Terson después de la descripción hecha por el oftalmólogo francés Albert Terson en 1900. Actualmente el síndrome de Terson (ST) comprende cualquier tipo de hemorragia intraocular (HIO) en el contexto de una lesión estructural a nivel intracraneal, de diversa etiología, que tenga asociado incremento de la presión intracraneal (PIC). Su ubicación puede ser preretiniana, retiniana, suabhialoidea o vítrea. La presencia del ST parece estar relacionada con la gravedad de las lesiones, existiendo mayor evidencia en la hemorragia subaracnoidea (HSA). Sin embargo, en otras patologías como el trauma craneoencefálico (TCE), y la hemorragia intracerebral (HI) la literatura a este respecto es escasa. El estándar de oro para el diagnóstico del ST es la oftalmoscopia indirecta (OI) con dilatación farmacológica de la pupila. En pacientes graves con lesiones intracraneales, la exploración pupilar puede ser el único método de monitorización neurológica y los cambios pupilares indicar incrementos de la PIC que requieran actuaciones médicas inmediatas. Estas razones han contraindicado la dilatación pupilar farmacológica para la exploración con OI. La ecografía ocular está buscando su sitio como método de monitorización de la situación intracraneal, como la medición del diámetro de la vaina del nervio óptico como expresión de la presión intracraneal. Diseñamos este estudio para determinar la incidencia del ST, el rendimiento diagnóstico de la ecografía ocular (EO), su utilidad en la práctica clínica y la relación del ST con el pronóstico de las lesiones intracraneales a nivel intrahospitalario y a los 6 meses del alta. Materiales y métodos: Se trata de un estudio unicéntrico, de casos y controles anidado en una cohorte de reclutamiento prospectivo. Fue aprobado por el comité de Ética de la Investigación del Hospital Universitario La Paz. Se incluyeron pacientes con las siguientes patologías: HSA, TCE y HI, que cumplieron los criterios de inclusión y dieron su consentimiento. Los casos fueron definidos como los pacientes que se diagnosticaron de ST por OI o por EO y los controles fueron los pacientes en los que no se detectó el ST que ingresaron en la unidad con diagnósticos de las patologías objeto de estudio. Se realizó dos análisis de casos y controles independientes, en función de la prueba diagnostica empleada. Las variables estudiadas fueron analizadas según el tipo y su distribución, realizando un análisis univariante de las características entre los grupos de patologías. En un análisis posterior comparamos los casos respecto a los controles y finalmente intentamos controlar los posibles sesgos mediante un análisis multivariante. Se determinó las características de discriminación diagnóstica de la EO con respecto a la OI. Resultados: Un total de 124 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión y dieron su consentimiento, de los cuales 91 pacientes finalizaron el protocolo de estudio y fueron incluidos en el análisis final. Las características generales de la cohorte tuvo la siguiente distribución: en cuanto al sexo, el 62,6% fueron hombres, la mediana de edad fue de 57 años con un rango interquartil (42 - 65). Su distribución por patologías fue de HI en un 41,7%, HSA el 29,6% y TCE el 28,5%. Entre estas patologías, las variables que señalan la intensidad del daño neurológico al ingreso no mostraron diferencias estadísticamente significativas, hablamos de la proporción de pacientes con una puntuación en la Escala de Coma de Glasgow <9, el APACHE II y la proporción de pacientes con HIC en cada grupo. Así mismo en la estancia hospitalaria y la mortalidad tampoco encontramos diferencias. En cambio si mostraron diferencias estadísticas la edad, el sexo y la proporción de casos de ST diagnosticados mediante la OI. En el análisis de los casos y controles, diagnosticando a los casos con la OI y asignando como controles a los pacientes sin ST dentro de la cohorte. Los resultados muestran que el sexo masculino tiene un mayor riesgo de presentar ST (OR 6,027 con IC 95%; 1,64 - 22,15). Por patologías, la HSA presenta el riesgo más acusado (OR 12,81 con IC 95%; 2,50-65.49), seguida del TCE (OR 4,12 e IC 95% ; 1,20-14,08). Desde el punto de vista de las escalas de gravedad, lesiones neurológicas más graves señaladas por una ECG <9 tienen un riesgo aumentado (OR 6,166 e IC 95%; 1,90-19,99). La puntuación APACHE II > 15 también muestra un mayor riesgo (OR 5,030 e IC 95%; 1,35-18,73). Respecto a las complicaciones, el riesgo de HIC es mayor en pacientes con ST (OR 3,87 e IC 95%; (1,11– 13,04). Finalmente, el riesgo de morir también fue mayor en pacientes con ST (4,15 con IC 95%; 1,52 - 11,33). En el análisis de los casos detectados con EO con respecto a los controles con estudio ecográfico negativo, observamos que todos pacientes en los que se diagnosticó ST, alcanzaron en la exploración neurológica una puntuación de la ECG inferior a 9. Además, conforme el nivel de conciencia está menos alterado, cuantificado por el aumento de un punto en la ECG, el riesgo de tener ST disminuye (OR 0,65 e IC 95% ; 0,44 - 0,95). Desde el punto de vista terapéutico la presencia del ST aumenta el riesgo de que el paciente sea sometido a una craniectomía descompresiva para el control de la HIC (OR 9,84 e IC 95%; 1,64 - 59). Por último, los pacientes con ST diagnosticado por EO presentaron una mayor mortalidad hospitalaria (OR 7,96 e IC 95% ;1,27 - 49,33). Cuando comparamos el rendimiento diagnóstico de la EO respecto a la OI se pudo concluir que la sensibilidad global es del 30,43%, la especificidad del 98,53%, con una precisión diagnóstica de 81,32%, un VPP del 87,5% y un VPN del 80,72%. Hay que precisar que estas cifras varían cuando evaluamos los diferentes tipos de hemorragia intraocular. El rendimiento diagnóstico de esta técnica es máximo cuando se trata de la detección de la hemorragia vítrea, la de mayor importancia para el pronóstico de la visión, alcanzando una sensibilidad del 87,5%, una especificidad del 98,8%, un VPP del 77,7% y un VPN del 99,42%. Conclusiones: La EO, es una herramienta clínicamente útil, de fácil acceso y elevada precisión diagnóstica para la detección del ST, especialmente para la detección de HV y hemorragias subhialoideas. Su aplicabilidad en la clínica podría dirigirse hacia dos escenarios: El primero en la detección precoz de pacientes en estado de coma de extrema gravedad que requieren de medidas terapéuticas inmediatas. En el segundo escenario, en la Unidad de Cuidados Intensivos, en una fase de estabilidad clínica, su detección indicaría el inicio de una intervención multidisciplinar por los servicios de Medicina Intensiva, Oftalmología y de Rehabilitación. El ST es un factor de riesgo independiente de mortalidad intrahospitalaria, tanto si se diagnóstica por OI o EO. Futuros estudios con mayor potencia estadística son necesarios para establecer la relación del ST con el estado funcional a los seis meses del alta hospitalaria.