Colonización por pneumocystis jirovecii en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Resumen

Objetivos. El objetivo general del presente estudio fue evaluar el posible efecto de Pneumocystis jirovecii sobre la fisiopatología de la EPOC, a través de la respuesta inmune que induce a nivel local y sistémico en estos pacientes con EPOC. Sus objetivos específicos fueron: determinar en nuestro medio la prevalencia de colonización por P. jirovecii y la tasa de exposición al patógeno en pacientes con EPOC; conocer la prevalencia de colonización en los diferentes estadios de la EPOC y evaluar la posible relación entre la colonización y la gravedad de la obstrucción espirométrica; conocer la distribución de genotipos del patógeno en los pacientes con EPOC y la prevalencia de pacientes infectados con mutaciones asociadas a la resistencia al cotrimoxazol; identificar los cambios específicos que la colonización por P. jirovecii pudiera condicionar en la respuesta inmunitaria local y sistémica en los pacientes con EPOC. Métodos: Se ha realizado un estudio transversal en el que se incluyeron 58 pacientes con EPOC en situación clínica estable atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Vírgen del Rocío. En una segunda fase se diseñó un estudio de casos y controles que incluía como casos a 42 pacientes con EPOC estable colonizados por P jirovecii y como controles a 84 pacientes con EPOC no colonizados; estos sujetos fueron pareados por edad, sexo, hábito tabáquico y estadiaje de la EPOC. De todos los participantes se obtuvo el consentimiento informado por escrito. Se realizó una valoración clínico-epidemiológica estandarizada, que incluyó analítica básica, radiografía de tórax y pruebas funcionales respiratorias; se obtuvieron muestras de esputo para cultivo microbiológico y para la detección Pneumocystis y muestras de suero. Determinaciones moleculares: a) identificación de la colonización por P. jirovecii en muestras de ADN aislado de esputo de los pacientes con EPOC mediante PCR nested en el gen mtLSUrRNA (utilizando los cebadores pAZ102-E/-H y pAZ102- X/-Y); b) identificación del gen que codifica la DHPS mediante PCR touch-down utilizando los cebadores DHPS-3/-4; c) caracterización molecular del locus mtLSUrRNA mediante secuenciación directa y del gen DHPS mediante RFLP, técnica capaz de detectar mutaciones asociadas a resistencia a sulfamidas. Determinaciones inmunológicas: a) Western blot puesto a punto en nuestro laboratorio para la identificación de anticuerpos frente a Pneumocystis en pacientes con EPOC; b) cuantificación de las citoquinas proinflamatorias IL-6, IL-8, TNF-a y la proteína MCP-1 mediante ELISA comercial a nivel local y sistémico en el estudio transversal; y en suero en el estudio de casos y controles. Conclusiones: 1. Los resultados de este estudio confirman la existencia de una elevada prevalencia de colonización por P. jirovecii (55%) en pacientes con EPOC y por primera vez muestran en nuestra área, una elevada tasa de exposición al patógeno (81%) en este grupo de pacientes. 2. La prevalencia de colonización por Pneumocystis es elevada en todos los estadios de la EPOC, con un incremento continuo, aunque no significativo, en la tasa de colonización conforme empeora la gravedad de la obstrucción espirométrica. 3. El patrón de genotipos observado en el gen mt LSU rRNA muestra un predominio del genotipo 3, similar al comunicado previamente en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas de nuestro entorno. La presencia de mutaciones en el gen de la DHPS, asociadas a resistencia a cotrimoxazol, alcanzó un 20% de los casos. Este hecho, observado en personas no tratadas con sulfamidas, refuerza la idea de la posible transmisión de P. jirovecii con mutaciones en el gen de la DHPS entre personas y podría tener un importante impacto epidemiológico por su potencial transmisión a personas inmunodeprimidas en riesgo de desarrollar neumonía por el patógeno. 4. En el presente trabajo se evalúa la respuesta inflamatoria local y sistémica en pacientes con EPOC colonizados. Nuestros resultados demuestran por primera vez que la colonización en estos pacientes se asocia a un incremento local de los niveles de citoquinas proinflamatorias (IL-8 y MCP-1) e induce una respuesta inflamatoria sistémica mediada por un aumento significativo en los niveles circulantes de IL-8, TNF-a, IL-6 y MCP-1. 5. Globalmente los resultados del presente estudio sugieren que el estado de colonización por Pneumocystis en estos pacientes, puede actuar como cofactor que incremente y mantenga la respuesta inflamatoria del huésped contribuyendo a acelerar la progresión de la EPOC.