Impacto del shock durante la fase de resucitación en la mortalidad de enfermos con necrosis epidérmica tóxica (net)

Resumen

RESUMEN ANTECEDENTES. La relación entre la resucitación y el desarrollo de disfunción de órganos con ciertos desenlaces está bien establecida en el enfermo crítico en general y en el enfermo quemado crítico en particular. Los pacientes con necrólisis epidérmica tóxica (NET) se asemejan a los pacientes quemados en su fisiopatología (relacionada con la pérdida cutánea extensa) y son tratados óptimamente en unidades de grandes quemados. Sin embargo, el patrón de disfunción de órganos y de resucitación, y su relación con la mortalidad, no han sido estudiados previamente. OBJETIVOS. (1) Definir los patrones de mortalidad en pacientes con NET. (2) Describir el patrón de resucitación de pacientes con NET y estudiar su relación con la mortalidad. (3) Identificar las variables relacionadas con la resucitación que mejor discriminan la mortalidad. (4) Comparar el comportamiento discriminativo de las variables relacionadas con la resucitación con el de otras variables pronosticas en uso común. (5) Estudiar la relación entre la administración de noradrenalina durante la fase de resucitación y desenlaces desfavorables como la disfunción de órganos subsiguiente y la mortalidad. (6) Proponer criterios que definan una resucitación inadecuada en pacientes con NET. MATERIAL Y MÉTODOS. Se revisaron de forma retrospectiva las historias clínicas de pacientes con el diagnóstico de NET. Se recogieron las variables demográficas y clínicas pertinentes para valorar la disfunción de órganos durante los días 0-3 y la resucitación (fluidos, equilibrio ácidos-base). Las variables cualitativas y continuas se compararon, respectivamente, con la prueba de la Chi cuadrado y de la U de Mann- Whitnney. Se realizó un análisis estimativo multivariante de regresión logística para estimar la asociación de las variables de interés. La fuerza de la asociación se midió mediante la odds ratio (OR) y su intervalo de confianza del 95%. Las variables se presentan como porcentaje (variables cualitativas) o como mediana y rango intercuartil (variables continuas). Los datos se trataron de forma disociada reversiblemente, de acuerdo con el Comité Ético de Investigación Clínica. RESULTADOS. Se estudiaron 84 pacientes (edad 50 [34-67] años, superficie cutánea afectada 75 [50-90]%), APACHE II 13 [11-16], mortalidad 16 casos [19%]). Dos pacientes fallecieron ≤72 h tras el ingreso, y 14 fallecieron posteriormente. Entre los pacientes no supervivientes de forma precoz (n=2), el SOFA (días 0-3) fue marcadamente superior al SOFA del resto de los pacientes (n=82), y se apreció disfunción de todos los órganos (cardiovascular, respiratorio, renal, hepático y hematológico). El tiempo de traslado al centro especializado fue mayor en los no supervivientes de forma precoz que en el resto de los pacientes. Entre los pacientes no supervivientes de forma tardía (n=14), el SOFA (días 0-3) fue mayor que el SOFA de los supervivientes (n=68), pero la diferencia entre los grupos fue menor que en el caso de los no supervivientes precoces. Entre pacientes no supervivientes de forma tardía, las disfunciones (siempre durante los días 0-3) cardiovascular y respiratoria fueron factor de riesgo de mortalidad, mientras que las disfunciones renal, hepática y hematológica no se asociaron con la mortalidad. La administración de una mayor cantidad de fluidos (ingresos, balance [ingresos-diuresis], y ratio [ingresos/diuresis]) se asoció con la mortalidad. Sin embargo, tras normalizar estas variables (ingresos, balance, ratio) de acuerdo con la superficie cutánea afectada, esta relación se perdió. Entre las variables relacionadas con la resucitación, la ratio ingresos/diuresis (día 2) y el pH arterial (día 1) se relacionaron más con la mortalidad, con una capacidad de discriminación comparable a la del APACHE II. Los pacientes que recibieron noradrenalina durante la fase de resucitación (i.e., aquellos con SOFA cardiovascular >2) presentan subsiguientemente mayor disfunción de órganos y mayor mortalidad. CONCLUSIONES. (1) Los pacientes con NET que fallecen obedecen a dos patrones de características clínicas y fisiopatológicas bien diferenciadas. (2) Una mayor administración de fluidos durante la fase de resucitación no se relaciona con una mayor mortalidad si se considera la superficie cutánea afectada. (3) La ratio ingresos/diuresis (día 2) y el pH arterial (día 1) son, entre todas las variables relacionadas con la resucitación, las que poseen las mejores propiedades discriminativas de mortalidad. (4) La ratio ingresos/diuresis (día 2) y el pH arterial (día 1) discriminan la mortalidad con las mismas características que otras variables aceptadas como pronosticas (como el APACHE II, SAPS II, y SOFA). (5) Los pacientes que reciben noradrenalina durante la fase de resucitación presentan subsiguientemente mayor disfunción de órganos y mayor mortalidad. (6) Se proponen como criterios de resucitación inadecuada una ratio ingresos/diuresis elevada, un pH arterial disminuido, y la necesidad de administración de noradrenalina durante la fase de resucitación. Los valores propuestos para las variables continuas son 3,751 ml/kg/h (día 2) y 7,375 (día 1) para la ratio y el pH arterial, respectivamente.