Resiliencia al estrés en reproducción humana asistida

Resumen

La experiencia de infertilidad implica una crisis significativa en la vida de muchas parejas. Las secuelas psicológicas de la infertilidad se inician en el mismo diagnóstico y continúan durante todo el proceso de tratamiento. El estrés es parte inevitable de los tratamientos de reproducción asistida pudiendo impactar en la estructura neuronal y ser considerado, caso se convierta en crónico, un factor de riesgo para depresión, ansiedad y otros trastornos psiquiátricos. Los estudios previos sugieren que muchos de los pacientes expuestos a las mismas situaciones adversas y estresantes no desarrollan este tipo de trastornos. De este modo, explorar los factores que promueven la resistencia a los efectos perjudiciales del estrés es de gran importancia. Numerosos estudios evidencian los efectos negativos del estrés psicológico durante los tratamientos de reproducción asistida. Sin embargo, la mayoría de estos estudios no son transversales, evalúan el estrés psicológico con medidas de autoinforme y miden cortisol de momentos puntuales usando matrices biológicas invasivas e influenciables por ritmos circadianos. De este modo, a pesar de que diferentes investigaciones han estudiado los efectos adversos del estrés durante los tratamientos de reproducción asistida, no se encuentran muchos estudios que evalúen longitudinalmente durante 3 meses los efectos del estrés psicológico general y los niveles de cortisol en pelo. Cuando una mujer está expuesta a elevados niveles de estrés psicológico, se produce una activación del eje HPA, lo que aumenta los niveles de cortisol a los que está expuesta. Esta activación puede ser mediada por los recursos psicológicos que pueda tener la mujer a la hora de enfrentarse a los eventos estresantes, como pueden ser la resiliencia y optimismo. Dado que la exposición a situaciones de estrés es por veces inevitable, comprender qué hace los pacientes resilientes al estrés y medirlo de modo fehaciente puede ser de gran interés y constituye una parte importante de los esfuerzos preventivos y terapéuticos en el área de la psicología. OBJETIVOS El objetivo general de esta tesis doctoral consiste en estudiar el impacto real y percibido del estrés crónico en la vivencia y resultado de los tratamientos de reproducción asistida, así como comprobar si la resiliencia y el optimismo ejercen de mediadores en la vivencia del tratamiento. La tesis tiene además los siguientes objetivos específicos. Primero, explorar los constructos de resiliencia y optimismo en la vivencia de la infertilidad, destacando la importancia de desarrollar intervenciones terapéuticas y preventivas para reducir la susceptibilidad al estrés psicológico durante los tratamientos de reproducción asistida (Estudio 1). Segundo, explorar el papel mediador y moderador de la resiliencia y del optimismo en la percepción de estrés psicológico y síntomas de ansiedad en un tratamiento de reproducción asistida (Estudio 2). Tercero, revisar los últimos hallazgos sobre el impacto del estrés psicológico en los resultados del tratamiento de fertilidad y los principales biomarcadores utilizados (Estudio 3). Cuarto, determinar la viabilidad del cortisol en pelo como biomarcador con valor predictivo con respecto al resultado del tratamiento. Quinto, explorar la relación del cortisol con los niveles percibidos de ansiedad y resiliencia, así como los síntomas depresivos, documentando el patrón general de estrés durante 2 momentos y su correlación con gestación clínica. Sexto, explorar la viabilidad de nuestro diseño como primer paso en el diseño de un nuevo protocolo de estudio para abordar el estrés crónico durante los tratamientos de reproducción asistida (Estudio 4). METODOLOGIA Para la realización de esta tesis doctoral se utilizaron distintos métodos en los cuatro estudios. Para el primer estudio se hizo una revisión bibliográfica para intentar aclarar el papel del optimismo y de la resiliencia en la vivencia del proceso de infertilidad, y como estos podrían ser recursos mediadores para la vivencia emocional durante los tratamientos de reproducción asistida. Para ello se revisaron 24 estudios, donde participaban mujeres o parejas infértiles, publicados en revistas de impacto entre los años 2000 y 2017. Los resultados se dividieron en tres categorías: optimismo como moderador del estrés, optimismo y resiliencia y su impacto en la salud, papel del optimismo y resiliencia en infertilidad. En el segundo estudio, se utilizó una muestra de 229 mujeres diagnosticadas de infertilidad que se encontraban realizando su primer tratamiento de reproducción asistida. Las pacientes completaron los siguientes cuestionarios estandarizados: un cuestionario sociodemográfico y clínico, la adaptación al castellano de la Escala de Resiliencia (RS), Life Orientation Test (LOT-R), Perceived Stress Scale (PSS) and STAI State and STAI Trait (STAI-S/STAI-R). En el tercer estudio se hizo una revisión bibliográfica a partir de 13 artículos originales y 2 revisiones sobre el impacto del estrés psicológico en infertilidad, explorando las distintas medidas biológicas de evaluación del estrés en infertilidad. Para garantizar la revisión de los artículos más recientes se estableció como criterio que los estudios se hayan publicado después de 2018, publicados en revistas de impacto y sin deficiencias metodológicas. En el cuarto estudio se intentó conocer el carácter subjetivo y la variabilidad de la respuesta al estrés, conociendo el perfil psicológico y biológico de las pacientes que estaban más vulnerables al estrés crónico y a resultados negativos tras un ciclo de Fecundación in Vitro. Un total de 43 mujeres infértiles, realizando el primer ciclo de Fecundación in Vitro en IVI-RMA Madrid, participaron en este estudio piloto. Las pacientes rellenaron cuestionarios estandarizados y dejaron una muestra de pelo para posterior análisis de los niveles de cortisol, en dos momentos: en la consulta de resultados antes de empezar el ciclo de tratamiento (T1) y 12 semanas después, antes de realizar el test de embarazo (T2). Los cuestionarios estandarizados utilizados fueron: cuestionarios sociodemográficos, la adaptación al castellano del State Trait Anxiety Inventory (STAI), Resilience Scale (RS) y la subescala de depresión de la Symptom Checklist 90-R (SCL-90). Las muestras de 3 cm de pelo de todas las participantes se guardaron y se analizaron a través de un test ELISA para extraer los valores de cortisol circulante. RESULTADOS Los resultados del Estudio 1 mostraron que el optimismo juega un rol primordial en la reducción de los síntomas de ansiedad y depresión en las pacientes mientras la resiliencia tiene un papel importante en las estrategias de afrontamiento del proceso de infertilidad. De acuerdo con nuestra hipótesis y tras revisión de la literatura, se ha visto que la mayoría de las mujeres y sus parejas muestran optimismo y resiliencia a lo largo de su experiencia de infertilidad. Los factores de riesgo del estrés psicológico incluyen vulnerabilidad psicológica previa, falta de apoyo social, problemas de comunicación en la pareja y en la familia y cognición de la paternidad como aspecto central de la vida. Los estudios también apoyan la idea de que el optimismo y la resiliencia pueden ser posibles factor de protección para la calidad de vida de la pareja y contra el estrés asociado a la infertilidad experimentada por las mujeres. En el Estudio 2 se encontró que la resiliencia tiene un papel preponderante en la mediación del estrés a través de los síntomas de ansiedad. Nuestros resultados mostraron que, si bien la resiliencia medió parcialmente la relación entre el estrés y los síntomas de ansiedad, el optimismo no. Para la relación entre los síntomas de estrés y ansiedad, los resultados respaldaron un modelo compensatorio de resiliencia. Estos hallazgos indican diferencias interesantes en la estabilidad de la resiliencia en los síntomas de ansiedad y estrés. También se ha encontrado que la resiliencia sirve de mediadora entre eventos estresantes y síntomas afectivos. La alta resiliencia de las mujeres infértiles sugiere un alto nivel de estabilidad psicológica. En el Estudio 3 los resultados mostraron que el biomarcador de cortisol en pelo era el mejor predictor de resultados del tratamiento en comparación con el resto de medidas de evaluación. Las medidas de cortisol en saliva, liquido folicular y sangre en los estudios analizados no predijeron el embarazo clínico, mientras que las mayores concentraciones de cortisol en pelo se asociaron con una menor probabilidad de gestación. En el Estudio 4 los hallazgos revelaron mayores niveles de cortisol en pelo y depresión en las pacientes que no han logrado gestación tras un ciclo de FIV, y que el cortisol en pelo junto con la resiliencia podían explicar la probabilidad de gestación. Descubrimos que los niveles de cortisol en pelo doce semanas después de la primera consulta con el médico (T2) fueron menores en las mujeres que se embarazaron en comparación con las mujeres con un resultado negativo, pero las diferencias no fueron significativas. En nuestro estudio, los niveles de cortisol en pelo en T2 podían predecir el 46% de embarazos positivos, proporcionando cierta evidencia de las posibles asociaciones entre cortisol durante un ciclo de FIV y una prueba de embarazo positiva. Por otro lado, también descubrimos que la ansiedad, los síntomas depresivos y los niveles de resiliencia cambiaron entre T1 y T2, especialmente en aquellas mujeres que tuvieron un resultado positivo. CONCLUSIONES Como se ha visto anteriormente, la infertilidad constituye una importante fuente de estrés crónico para pacientes de todo el mundo. Estos pacientes sufren una gran cantidad de estrés emocional como resultado de su diagnóstico. La mayoría de las investigaciones sobre la relación entre estrés e infertilidad han demostrado que, aunque la infertilidad produzca estrés, el estrés necesariamente no causa infertilidad. Medir el estrés es esencial para poder avanzar desde el punto de vista científico. Esto empieza por elegir medidas de estrés, desde el punto de vista teórico y conceptual, adecuadas a la pregunta de investigación. Los marcadores de cortisol salivar, folicular y sérico, utilizados hasta la fecha, sólo tienen potencial para determinar el estrés agudo y tienen algunos inconvenientes importantes a la hora de su aplicabilidad. Nuestro estudio parece confirmar que los valores de estrés crónico, medido a través del cortisol en pelo, pueden relacionarse con la posibilidad de gestación aunque los mecanismos endocrinos e inmunológicos involucrados no son del todo explícitos. Una hipótesis es que la inflamación crónica, reconocida como un factor que contribuye a la disfunción reproductiva, puede aumentar los síntomas depresivos y reducir las posibilidades de gestación. Los mecanismos fisiológicos que median el estrés crónico y la depresión siguen sin estar totalmente dilucidados. El examen de la híper-actividad del eje HPA y los efectos de los niveles elevados de cortisol en la estructura y función del cerebro, aportan un modelo para entender como el estrés crónico puede ser un vector causal en el desarrollo de la depresión. Aunque no se encontraron en nuestro estudio asociaciones con optimismo, sí que se vieron correlaciones con resiliencia y síntomas de ansiedad y estrés. La resiliencia puede también aumentar la capacidad para gestionar el estrés crónico y reducir la inflamación crónica. Sin resiliencia, las mujeres pueden sentir que no logran controlar sus emociones y, consiguientemente, no están dispuestas a participar en actividades destinadas a reducir emociones negativas y fomentar bienestar (como ejercicio físico, dieta equilibrada, dejar de fumar) y que podrían aumentar sus posibilidades de quedarse embarazadas Además, puede indirectamente aumentar la tasa de abandono de los tratamientos. De acuerdo con estos argumentos, la resiliencia basada en la terapia cognitivo-conductual debería incluirse durante las intervenciones psicológicas para reducir el estrés.