Valoración de escalas pronósticas basadas en hallazgos de la tomografía computarizada en pacientes con trauma cráneo encefálico grave

Resumen

INTRODUCCIÓN: El traumatismo cráneo encefálico (TCE) es un problema de salud pública y socioeconómico a nivel mundial. La magnitud del problema hace imprescindible la utilización de escalas pronósticas que ayuden a predecir la evolución de los enfermos para proporcionarles un tratamiento idóneo, reducir la incertidumbre al asignar un pronóstico y ayudar en la toma de decisiones. Disponemos de escalas pronósticas específicas para el paciente con TCE que se pueden dividir en clínicas y radiológicas. En las clínicas gran parte de la información procede de la Escala de Coma de Glasgow que tiene limitaciones. Las radiológicas se basan mayoritariamente en hallazgos de la tomografía computarizada (TC) porque es la técnica radiológica de elección en la fase aguda del TCE. Hallazgos tempranos en la TC son factores pronósticos importantes después de un TCE. Estas escalas radiológicas constituyen una alternativa a las limitaciones de los modelos clínicos tradicionales ayudando a diferenciar las lesiones y mecanismos fisiopatológicos que subyacen en el TCE con similar valor predictivo y facilitando el desarrollo de terapias específicas. Las clasificaciones pronósticas más relevantes basadas en hallazgos de la TC publicadas hasta la fecha son la de Marshall, Roterdam, Estocolomo, Rabdoud y Helsinki. La clasificación de Marshall ha sido el sistema de categorización dominante y de referencia hasta el día de hoy. Las escalas más recientes (Estocolomo, Rabdoud y Helsinki) deberían mejorar la capacidad pronóstica de las más antiguas (Marshall y Roterdam). HIPÓTESIS: Las escalas pronósticas basadas en hallazgos de la TC deberían ser útiles para estimar de forma fiable el riesgo de los pacientes con TCE grave y puro en nuestro medio. OBJETIVOS: Realizar una validación externa de escalas radiológicas basadas en hallazgos de la TC (Marshall, Roterdam, Estocolmo, Rabdoud y Helsinki), compararlas con la escala de referencia aceptada (Marshall) y demostrar si los modelos más recientes mejoran la predicción de los más antiguos. Establecer los hallazgos de la TC que asocian un riesgo más alto de mortalidad y de resultado desfavorable en nuestra muestra. Desarrollar nuestro propio modelo de predicción y compararlo con las escalas previas. MÉTODOS: Se trata de un este estudio observacional ambipectivo unicéntrico. Incluye 79 pacientes con TCE grave y puro ingresados en la Unidad de Medicina Intensiva de nuestro centro. Analizamos retrospectivamente el estudio de TC cerebral inicial realizado en las primeras 24 horas tras el TCE. Las variables principales son la probabilidad de muerte y de resultado desfavorable según las distintas escalas. Las variables secundarias son los hallazgos de la TC necesarios para calcular estás probabilidades. El patrón “oro” es el estado funcional de los pacientes a los 6 meses según dicotomización de la Escala de Resultados de Glasgow Extendida (GOSE) (muerte = 1, resultado desfavorable = 1-6) y obtenido mediante entrevista telefónica. Se obtienen curvas ROC suavizadas valorando el área bajo la curva (AUC) de cada una de las escalas para poder compararlas entre si. Los hallazgos de la TC asociados a mayor riesgo de mortalidad y de resultado desfavorable se calculan a través del riesgo relativo (RR). Utilizamos una doble regresión logística para desarrollar nuestro propio modelo de predicción. La comparación de nuestro modelo con los previos se realiza también con curvas ROC suavizadas mediante el AUC. RESULTADOS: De los 79 pacientes uno se retira por no disponer de las imágenes del primer TC. Fallecieron 11 pacientes (15%) y 22 mostraron resultado desfavorable (29%). Presentaron hematoma subdural 49 (63%), epidural 8 (10%), hematoma parenquimatoso 33 (42%), hemorragia subaracnoidea aguda (HSA) 45 (58%), hemorragia intraventricular 21 (27%), compresión de cisternas 10 (13%), línea media desplazada 33 (42%), 4º ventrículo anómalo 9 (12%), fractura hundimiento 4 (5%) y lesión axonal difusa 2 (3%). En las curvas ROC observamos que la clasificación de Estocolmo muestra unos valores de AUCmortalidad de 0.969 y de AUCdesfavorable de 0.792. Son valores superiores al del resto de escalas (AUCmortalidad de Marshall 0.783, de Roterdam 0.965, de Rabdoud 0.918 y de Helsinki 0.950. AUCdesfavorable de Marshall 0.695, de Roterdam 0.760, de Rabdoud 0.754 y de Helsinki 0.745). Los valores de AUC para mortalidad y resultado desfavorable de la clasificación de Marshall son de 0.783 y de 0.695 respectivamente. Estos valores son inferiores al del resto de clasificaciones (AUCmortalidad de Roterdam 0.965, de Estocolmo 0.969, de Rabdoud 0.918 y de Helsinki 0.950. AUCdesfavorable de Roterdam 0.760, de Estocolmo 0.792, de Rabdoud 0.754 y de Helsinki 0.745). Las diferencias son significativas (p<0.05) en la clasificación de Estocolmo para los dos resultados y en la clasificación de Roterdam para mortalidad. Los valores de AUC para mortalidad y resultado desfavorable de la clasificación de Roterdam son de 0.965 y de 0.760 respectivamente. Resultados comparables al de modelos más recientes (AUCmortalidad de Estocolmo 0.969, de Rabdoud 0.918 y de Helsinki 0.950. AUCdesfavorable de Estocolmo 0.792, de Rabdoud 0.754 y de Helsinki 0.745). Las variables de TC asociadas a mayor riesgo de mortalidad son tener un 4º ventrículo anómalo y la compresión de la cisterna supraselar (RR 20.44 y 16.15 respectivamente). Para resultado desfavorable fueron la presencia de HSA en cisternas y tener un 4º ventrículo anómalo (RR de 4.49 y 4.38 respectivamente). Las variables incluidas en nuestro modelo de predicción son la morfología del 4º ventrículo y la HSA en cisternas, con una sensibilidad para la predicción de mortalidad del 99% y unos valores de AUC excelente para mortalidad (0.946) y superior al del resto de modelos para resultado desfavorable (0.861 vs 0.695 de Marshall, 0.760 de Roterdam, 0.792 de Estocolmo, 0.754 de Rabdoud y 0.745 de Helsinki). CONCLUSIONES: En la validación realizada confirmamos la utilidad de los modelos pronósticos basados en hallazgos de la TC para estimar la probabilidad de muerte y resultado desfavorable en nuestros pacientes siendo la clasificación de Estocolmo la más adecuada. Las escalas más recientes (Estocolmo, Rabdoud y Helsinki) si superan la capacidad pronostica de la clasificación de Marshall aunque no la de Roterdam. El hallazgo de la TC que asocia un riesgo más alto de mortalidad es presentar un 4º ventrículo anómalo. El que asocia un riesgo más alto de resultado desfavorable es la presencia de HSA en cisternas. Las asociaciones son más fuertes para mortalidad que para resultado desfavorable. Proponemos un modelo predictivo con sólo dos variables cuyo rendimiento es superior al resto de las escalas en la predicción de resultado desfavorable y que resulta excelente para pronosticar mortalidad.