Estudio comparativo entre la esfinterotomía lateral interna y el gel de diltiazem 2% en el tratamiento de la fisura anal crónicaresultados a corto y largo plazo

Resumen

Introducción. Existe suficiente evidencia sobre el tratamiento de la fisura anal crónica con el gel de Diltiazem 2% (esfinterotomía química). Sin embargo, hay pocos estudios en los que se compare este tratamiento con la esfinterotomía quirúrgica (esfinterotomía lateral interna), a corto y largo plazo. Objetivo. El propósito de este estudio es comparar los resultados a corto y largo plazo, en cuanto a eficacia, recidiva, efectos adversos, complicaciones y coste, de la esfinterotomía lateral interna y el gel de diltiazem 2% en el tratamiento de la fis ura anal crónica, en dos poblaciones homogéneas. Pacientes y Método. Se realizó un estudio observacional de todos los pacientes diagnosticados de fisura anal crónica, que cumplían los criterios de inclusión y exclusión, en nuestro hospital, durante el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2013 (6 años). A todos los pacientes se les propuso de inicio tratamiento médico, estableciéndose dos grupos. Un primer grupo tratado farmacológicamente y un segundo grupo quirúrgicamente. A los pacientes del primer grupo, se les indicó el gel de Diltiazem al 2%, tres aplicaciones al día durante ocho semanas como máximo. Ante la persistencia de la fisura a pesar de las ocho semanas de tratamiento, recidiva o abandono por efecto adverso, se indicó la esfinterotomía. A los pacientes resistentes al tratamiento médico de inicio, se les realizó tratamiento quirúrgico. Se establecieron controles presenciales a las 4 y 8 semanas del tratamiento. Posteriormente se llevó a cabo una encuesta telefónica anual o presencial siempre que fuese necesario. Se compararon los grupos mediante el test de la X2 para variables cualitativas y la t de Student para variables cuantitativas. Resultados. Se analizan 265 pacientes (137 mujeres) del grupo del Diltiazem con una media de edad de 46,7 (18-65) años, varianza de 184,2 y desviación típica 13,6. Localización de la fisura: posterior 96%, anterior 3% y lateral 1%. Todos los pacientes tenían dolor (100%), 231(80,65) sangrado y 198 (74,7%) escozor y prurito. Antecedentes de multiparidad en el 51,3% y de estreñimiento en el 79,3% de los pacientes. Duración media de los síntomas 17,5 (5-60) meses. De los 265 pacientes tratados, 174 (65,7%) pacientes curaron a las 8 semanas de tratamiento. Treinta y un (11,7%) pacientes experimentaron algún efecto adverso relacionado con el tratamiento, de los que 7 (2,6%) abandonaron la terapia por esta causa. Se excluyeron del estudio a 46 pacientes por pérdida en el seguimiento. Tras una media de seguimiento de 31 (8-72) meses, se detectaron 43 (16,2%) recurrencias. No se detectó ningún caso de incontinencia. El tiempo medio de recurrencia tras finalizar el tratamiento fue de 5,7 (2,5-32) meses. La mayoría de las recurrencias (81,4%) ocurrieron antes de los 12 meses de iniciado el tratamiento. Los 174 pacientes curados precisaron una media de 1,4 (1-5) dispensaciones del gel de Diltiazem 2 %, con un coste medio por paciente de 40,2 (28,7-143,5) euros. En el grupo quirúrgico, se analizan 176 pacientes (81mujeres), edad media 46 (19-65) años, varianza 156,96, y desviación típica 12,5. Localización de la fisura: posterior, 95%, anterior 4,5% y lateral 0,5%. Todos los pacientes tenían dolor (100%), sangrado (80,6%) y escozor y prurito (74,7%). Antecedentes de multiparidad en 48,8% y de estreñimiento en el 38%, de los pacientes. Duración media de los síntomas 19,7 (1-72) meses. Estancia media un día y rango 0-6 días. De los 176 pacientes tratados, 152 (96,2%) pacientes curaron, la mayoría lo hicieron a las 3 (2-6) semanas de tratamiento. Quince (9,9%) pacientes experimentaron alguna complicación relacionada con la esfinterotomía, entre ellas 6(3,9%) casos de incontinencia reversible. Se excluyeron del estudio a 18 pacientes por pérdida en el seguimiento. Tras una media de seguimiento de 34,3 (10-72) meses, se detectaron 12 (8,3%) recurrencias. El tiempo medio de recurrencia tras finalizar el tratamiento fue de 18,2 (2-60) meses. La mayoría (75%) de las recidivas se presentaron en los dos primeros años. El coste medio por proceso fue de 1.838,5 (1.711-1.966) euros. No hubo diferencias significativas (p>0,05), entre los grupos en relación a la edad, sexo, localización de la fisura, síntomas, duración media de los síntomas y enfermedad asociada. Se encontró diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05) entre los grupos en cuanto al tiempo de respuesta, efectividad del tratamiento, duración de la respuesta, recidiva, tiempo de recidiva, presencia de incontinencia y coste. Conclusión. El tratamiento de la fisura anal crónica con Diltiazem gel 2%, es un tratamiento eficaz, seguro, fácil de administrar, reversible, económico y con efectos adversos leves, sin embargo la efectividad es menor y mayor la recaída, con respecto a la esfinterotomía quirúrgica, pero esta se ve gravada por la posibilidad de alteraciones en la continencia y un mayor coste.